2026年上半年，重庆基本医保参保人数较去年同期增长9万人，参保率持续稳定在95%以上；全市基本医保基金支出同比下降7.13%。这是日前从重庆市医保局了解到的两组数据。重庆市医保局基金监管处处长冯逢介绍，参保率越高，意味着越多居民被纳入制度保障体系，能够享受医保政策红利；而医保基金支出同比下降传递的积极信号是，各类不合理医药支出得到有效管控，医保基金可以更加精准惠及参保群众，保障医保制度可持续运转。

系统抓整治 变分而治之为协同共治

近年来，重庆纪检监察机关立足职责定位，持续深化医保基金管理突出问题整治。7月31日，中央纪委国家监委对群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作再调度再推动，强调要务实唯实、系统抓整治。这也是重庆一以贯之的工作思路。重庆市纪委监委第三监督检查室主任吴从波说，医保基金管理牵涉医保、卫健、市场监管等多个监管部门，覆盖定点医疗机构、零售药店、经办机构等数类执行主体，整治若只聚焦乱象，仅能触及表面，治标难治本，必须强化系统性思维，以机制创新筑牢长效监管防线。

吴从波分析，以前各职能部门之间协调不足，一定程度上存在「分而治之」的情况，容易出现监管盲区、责任真空和监管重叠问题，给违规违纪行为留下可乘之机。面对医保基金领域违纪违法问题愈发隐蔽化、链条化、复杂化的趋势，重庆市纪委监委与市医保局共同牵头，联合公安、卫健、市场监管等部门组建医保基金管理突出问题整治联席会议专班，优化「日常监管、监督检查、行政执法、案件查办、通报曝光」工作链条，深入推进「行行衔接、行刑衔接、行纪衔接」工作机制，贯通从线索发现、核查处置到整改落实全流程。

今年6月，九龙坡区某社区卫生服务中心康复理疗科负责人罗某受到处分。经查，罗某为增加科室收入，伪造病历资料，将52名患者在科室住院期间未实施的康复理疗费用进行医保报销，涉案金额3万元。九龙坡区纪委监委第五纪检监察室主任向导说，医保基金管理专业性强、情况复杂，一些藏在台账资料背后的门道，必须依靠职能部门的专业力量。该区纪委监委联合医保、卫健、公安等9个职能部门，建立起「联席会议+联合执法+信息共享+线索移送」一体化工作机制。

数据大网实现闭环监管

今年3月，重庆依托医保基金全链条数智监管系统，推出超量开药事前提醒功能，自动汇总参保人一段时间内的购药记录，判断处方药量是否触碰合规红线，给医生开具处方装上一道智能「校验闸」。在渝中区上清寺街道社区卫生服务中心，全科医生丁姣认真评估参保居民的身体状况并在开药系统中详细备注后，为其开出12周的高血压用药。

吴从波说，长期以来，超量开药是造成医保基金流失的一个重要因素，面对海量医药机构的结算数据，若仅依赖监管人员人工核查、现场抽查及事后稽查，存在核查效率低、排查覆盖范围有限等短板。2025年，在重庆市纪委监委督促推动下，市医保局打破跨部门、跨层级的数据壁垒，建立监管数据专区，归集发改、民政、卫健等多个部门200余万条行业数据，汇聚全市39个区县医保数据，并结合医保基金不同运行环节的风险特点，设计打造66个监测监管场景，自动筛查异常开药、异常就诊、超范围收费等可疑问题线索。

在重庆市医保局，数智监管系统实时监控界面上滚动显示着多维度监管数据，既可对就医资格管理、参保待遇开通等参保环节数据进行监测，也能掌握基金支付总额预算执行、基金拨付情况，还能对参与医保支付的服务主体和服务内容实施数据监测，实现了医保基金运行的事前预警、事中管控、事后追溯。各区县纪检监察机关也不断加强数字赋能，万州区纪委监委推动相关职能部门建设「阳光医保」智慧管理平台，加大对医疗行为、医保使用、医用耗材等环节的预警与提醒；万盛经开区纪工委监察室督促医保、卫健等相关部门迭代升级医保智能监管系统，构建「数据筛查、实地核验、整改销号」全链条闭环监督机制，累计处置问题线索34件，推动215个问题整改销号。

改革赋能提升惠民温度

去年8月，国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，在全国推进按病种付费为主的医保支付方式改革，这意味着「大处方」「大检查」等过度医疗将得到有效遏制。紧跟改革部署，重庆科学制定按疾病诊断相关分组付费（DRG）目录和付费标准，引导医疗机构主动减少「大处方」「大检查」。目前，全市已全面推行按病种付费改革，患者住院次均费用下降19.8%，个人自负费用降幅达24.1%，同时医疗机构平均住院床日缩短11.27%。

以重庆大学附属三峡医院为例，执行DRG付费后，医院通过成本分析、二次议价等方式降低了医用耗材费用，一名泌尿系统结石患者在该院接受碎石治疗，平均费用能节省2000余元。重庆市纪委监委相关负责同志介绍，药品、医用耗材和大型医疗设备采购工作权力集中、资金密集，违纪违法问题易发多发，一旦出现违规操作、利益输送等问题，会直接导致医保基金流失、医疗成本虚高，这些行业乱象产生的额外成本，最终都将转嫁到普通患者身上。

医保基金管理突出问题整治联席会议专班经过多轮研判分析，把药品和高值医用耗材集中带量采购作为重要突破口。冯逢说，集采既规范医疗机构的诊疗行为，又打破以往医药市场「拼关系、拼回扣」的畸形竞争格局，引导医药企业转入「拼质量、拼价值」的良性赛道，最终让群众用上质优价宜的药品耗材。重庆市纪委监委相关负责同志表示，集采着力从机制上切断「以药养医」「以耗养医」的灰色利益链，但当前集采的覆盖范围、品种等仍需进一步扩大，需持续推动集采提质扩面。

据了解，重庆市下一步将紧盯医保基金「收、支、管、服」等关键环节加大整治力度，进一步健全部门协调机制，丰富数字化监管手段，推动各项医保改革惠民政策落地见效，守好人民群众「看病钱」「救命钱」。（府右新闻首席记者张朝登）