一名“患者”，一周内在北京多家社区门诊就诊累计达30多次，这样明显异常的就医频次，出现在一张医保结算单上。北京市检察院第一分院第一检察部主任赵鹏讲述，看似密集的就医活动，实际隐藏着通过虚构医疗服务、非法转卖药品骗取医保基金的违法犯罪行为。一张卡、一次开药，背后可能连着专门供卡、收药、转卖的人员，顺着链条追下去，才能找到医保基金流失的去向。

锁定骗保链条线索

在北京市检察院第一分院经办的一起案件中，犯罪嫌疑人王某是一名快递员，常年在某医院附近收发快递，也做过跑腿代开药、代陪诊。他利用这一便利，在医院门口找一些老年人按其要求开药，再通过微信转账收购药品，加价出售。时间一长，王某与部分人员形成了相对固定的合作关系，还建了微信群，需要什么药就在群里发消息，开出药的人再把药卖给他。王某被抓获时，办案人员从其租用的仓库中起获64种药品，共计7287瓶（盒）。

另一名犯罪嫌疑人周某，在2022年至2025年间，以支付好处费的方式收集老年人的100多张医保卡，用于开药后对外销售。初步统计显示，与之相关的犯罪行为造成医保基金损失300余万元。赵鹏介绍，过去发现这类犯罪较多依赖举报等线索，有时甚至源于药贩子之间争夺客源、相互举报，怎样主动发现隐藏在日常诊疗和交易中的异常，是检察机关当时亟需解决的问题。

激活数据监督模型

突破口就在数据里。同一张医保卡，是否频繁开取某一种药品，数量是否超出正常用药需求；频繁寄出的包裹，是否与收药、售药人员存在关联。办案中发现的这些特点，逐步转化为大数据监督模型的筛查规则。在北京市检察院统一部署下，由北京市检察院第一分院牵头，全市12家基层检察院联合组建工作专班，将分散的模型和数据统筹起来。监督模型拓展至开药、收药、物流等7个应用场景，通过交叉比对，把分处不同环节的异常线索联系起来，再交由有关检察院办理。

模型也并非录入数据就能自动给出案件结论。赵鹏介绍，医保部门先筛选异常线索，检察机关再复核比对；发现疑点后，还要提取相应证据，查明各环节人员的行为、犯罪数额和违法所得。截至目前，这一模型已处理线索1300余条，协助抓捕犯罪嫌疑人180余人，追回医保基金损失数百万元。办案中，检察机关与医保部门沟通，让退赔款直接退回医保账户，减少中间环节。

延伸追查监管漏洞

办案中发现的管理漏洞，也进入监督视野。对违规代配药问题，检察机关向医保部门移送线索，由医保部门对违规开药医生作出处罚；对物流公司长期大量寄送药品不验视、不查验登记寄件人身份信息的情况，向涉案物流公司制发社会治理检察建议，推动规范经营。在河南商水张某庆等人的医保诈骗案中，涉案医院通过制作虚假住院病历、检查单骗取医保基金619.79万元，检察机关在办案中发现多名国家工作人员收受小额礼品、对涉案医院违规违法行为失职失察等问题线索，及时移交纪委监委处理，15名负有监管责任的人员分别受到不同程度的党纪政务处分。

数据显示，2025年至2026年6月底，全国检察机关起诉医保领域欺诈骗保犯罪5500余人；2025年以来，仅检察环节就挽回医保基金损失近3亿元。最高人民检察院检委会委员、普通犯罪检察厅厅长侯亚辉表示，医保基金的使用应当符合国家规定的支付范围，不允许被骗取、套取，否则损害的是全社会每个参保公民保障生命健康权益的平等机会；普通参保人员作为政策红利的受益者，也负有依法、如实享受医保待遇，维护医保基金健康可持续发展的义务。（府右新闻记者艾平平）